为深入贯彻“四个全面”的战略布局,积极推动我市基层医疗卫生事业更好更快的发展，按照市政协2016年工作要点的安排，市政协组织部分政协委员对我市基层医疗卫生服务情况进行了深入调研，现将调研情况综述如下：

一、常宁市基层医疗卫生机构的基本情况

我市位于湖南省南部，衡阳市西南部，湘江中游右岸。全市面积2046.6平方公里, 全市总人口101万,下辖22个乡镇、5个街道办事处。至2012年底，我市拥有各级各类卫生机构 859所，其中市直二级医疗机构4所，包括二级综合医院2所、中医院1所、妇幼保健院1所、乡镇卫生院22所、社区卫生服务中心4所、村级卫生室708个、民办门诊部43所、其他各类各种机构80所（包括分院、厂矿医务室等）。卫生技术人员5298人，其中执业医师和执业助理医师1498人，注册护士1107人。各级各类医疗机构总床位 2745张。

在22所乡镇卫生院中，我市共有在岗乡镇卫生人员1184名，床位860张。乡镇卫生院主要承担一般常见病、多发病诊疗和疑难病转诊，以及诊断明确、病情稳定的慢性病延续服务（康复、护理服务）。近年来,我市认真落实党中央、国务院和省委、省政府关于事业单位改革的决策部署，致力于提高基层医疗卫生服务能力。根据省委、省政府要求，将采取填平补齐的原则，继续支持乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室建设。适应新型城镇化发展要求和乡镇行政区划调整，重新调整中心卫生院布局，促进人力资源和设备资源适当向中心卫生院集中。

二、常宁市基层医疗卫生服务面临的问题

(一)人员结构不合理，绩效工资带来副作用。卫生院结构不合理主要表现在四个方面:一是编制结构不合理，缺编少人；二是年龄结构不合理，人员老化；三是专业文化结构不合理，医技人才缺失;四是绩效工资不合理,待遇差距拉大。

表1 实地调研卫生事业单位实有人员统计表 单 位： 人

从表1可看出，各卫生院的核定编制数满足不了本单位的用人需求，尽管增加了很多编制,但各个卫生院仍然需要聘请临时工作人员，大部分卫生院存在“缺编少人”的情况。

以兰江乡卫生院为例, 兰江乡卫生院核定编制39人，实际编制44人，临聘9人，目前实际在岗人数50人。其中专业技术人员只有29人，比例65%。按现有编制来看已经超编，但实际缺少中医、缺护士、缺医技特检科人员。由于一部分人是为了编制,才被解决到卫生院上班的非专业技术人员，所以卫生院实际上可用人才少,只有到外面另外聘请所需的专业技术人员。该院医生平均年龄40岁，护士平均年龄42岁。卫生院的医生、护士基本上毕业于衡阳卫校或常宁卫校,学历普遍不高。

天堂山卫生院位于偏远的天堂山办事处，服务人口8279人。该卫生院核定编制8人，实际在编4人，现在岗人员5人，其中一名为退休返聘人员。5人当中，院长1人，副院长1人，医生3人，护士0人，药剂0人，无手术医生。由于天堂山卫生院偏远山区，即使合同招聘、同工同酬也没有人愿意来，严重缺少工作人员。

卫生院医技人员的结构与医疗质量和服务质量密切相关,以上信息显示出我市乡镇卫生院的医技人员数量不足，年龄结构老化、学历层次偏低、高职称人员缺乏、专业配比不合理等一系列问题。这些问题导致乡镇卫生院的可持续发展得不到保证，严重制约了乡镇医疗质量的提高。

另外，我市各乡镇卫生院实行绩效工资后,出现了绩效工资差距过大的问题。事业单位绩效工资改革是事业单位改革的重要环节，关乎公平和效率。党中央和国务院关也提出：“以完善工资分配激励约束机制为核心，健全符合事业单位特点、体现岗位绩效和分级分类管理要求的工作人员收入分配制度。”新河镇卫生院从2014开始实行绩效工资后，由于医生业务量不同的关系，卫生院医生工资差距悬殊。绩效工资差距大的同时也暴露出一个问题：实行绩效工资后，医务人员会不会过分注重绩效，而忽略了公益服务的本身？院方坦言:乡镇卫生院为弥补上面经费的不足，必须从病人的身上赚钱，现在药品实行零利润，挂号、听诊实行10元捆绑，所以医生只有打病人的主意，就从“检查费”里入手,开各种检验单，于是形成“过度检查”、“过度医疗”，增加了医患矛盾。

(二)经费保障不足。一些边远山区的公共医疗项目得不到充足的政府财政资金支持，例如我市的天堂山卫生院，由于机构设立的原因，天堂山属于“黑市单位”，国家和省级项目都不能报批，使得天堂山卫生院不能享受国家的一些医疗建设项目，也不能享受国家在医疗设备这方面的补充和配置。卫生院就连基本的X光、B超、心电图都缺少，现在天堂山卫生院只能做最基础的“十二项基本公共卫生服务项目”（血糖、血压、体检、预防接种）这一块的基本医疗服务，由于缺少工作人员，就连做体检这一块都要乡村医生一起来帮忙。种种的原因造成天堂山卫生院目前的困境，导致偏远我市山区的医疗服务水平落后。

乡镇卫生院目前处于一个比较尴尬的处境。乡镇卫生院的定位是非营利性的公益服务事业单位，本来就不应该以营利为目的。但是现在面对这种情况，上面给的经费不足，乡镇卫生院的发展要靠自己。兰江乡卫生院在建的医技大楼，国家项目拨款100万，但实际上建设好需要近200万，中间的差额必须要靠减少医生的工资待遇和福利来完成。我市事业单位负债的情况很常见，乡镇卫生事业单位的医疗环境条件有限、医疗设备普遍落后，因为硬件配套设施跟不上需求，也直接影响到各乡镇卫生院的服务水平和服务质量。

(三)法人没有自主权。我国的事业单位主要是计划经济体制下发展起来的，事业单位实际上是行政机关权力的衍生产物，与政府机关内设机构采取相同的行政管理方式。“政事不分，管办不分”是我国公益服务事业单位现行体制下的一大弊端。主要表现在两个方面:一是事业单位隶属于政府部门，政事边界不清，功能定位不明，政府对事业单位管行业发展规划、政策标准、行为规范的宏观管理不足，事业单位法人自主权落实不够，公共服务效率不高；其次，政府主管部门通过举办事业单位直接提供公益服务,并实行监督管理既履行社会管理职责,又履行出资人职责,造成“管”“办”的职责不明确。由于事业单位法人制度没有真正建立起来，政府机关不仅通过各种权力、运用多种方式直接管理事业单位，而政府部门与事业单位之间缺乏严格的组织界限，事业单位往往依附于政府及政府的各个部门。

新河镇卫生院紧缺手术医生，但进来的医生不具备手术资格；兰江乡卫生院专业技术人员空缺严重，但卫生院却有一个庞大的非专业技术人员群体，需要的人员还得另外临时聘用——然而，作为卫生院的院长没有人事权，不管整个卫生院的人员结构是否合理、医生的职业道德或专业素质是否合格，都没有选择医生的权利。所以，事业单位法人自主权难以落实，建立法人治理结构阻碍重重。

三、对策建议

（一）实行政事分开、管办分离，成立基层医疗卫生管理机构。

一是从机构隶属关系上，卫生院不再隶属市卫计局直接管理，市卫计局对卫生全行业的管理主要是管规划、管规模、管规矩、管执法，不再作为卫生事业单位的举办单位。

二是成立“常宁市基层医疗卫生机构管理委员会”，为卫生院运行的最高决策机构，主任为市长，副主任为常务副市长和分管副市长，市委组织部、市政府办、市编办、市卫生局、市财政局、市人社局、市监察局、市国资中心等相关部门负责人为成员。主要负责研究制订基层医疗卫生机构改革的配套政策，赋与基层医疗卫生机构独立的法人主体资格，任免基层医疗卫生机构主要负责人，下设办公室。

三是成立“常宁市基层医疗卫生机构办公室”，为市政府直属事业单位，代表市政府作为基层医疗卫生机构的举办单位，与市基层医疗卫生机构管理委员会办公室合署办公，在市基层医疗卫生机构管理委员会的领导下，整合分散在组织、人事、财政、卫生等部门的“人、财、物、事”四项办医职能，建立统一、高效、权责一致的政府办医体制，并依法保障其职责法定，在理事会决策下独立运营、灵活自主。其主要职责是管标准、管建设、管经费、管投入、管考核、管资产，牵头制定基层卫生医疗机构运营管理规范，在政府投入资源总规模内，统筹调配基层医疗卫生机构资源，完善协调、统一、高效的基层医疗卫生机构管理体制。

（二）建立健全基层医疗卫生机构法人治理结构。决策层、监督层和执行层是治理结构的基本组织形式。

一是建立组织架构。首先,确定决策层即理事会（或管委会或董事会）的构成。一般分为三部分，即当地乡镇政府、人大、政协和基层医疗卫生机构办公室代表、服务对象和其他方面代表，以及基层卫生院代表，前两者为外部理事。外部理事应占理事会多数，比较理想的构成是各部分均为1/3，任何一方均不占多数，防止任何利益方垄断理事会的决策权；其次，明确理事的产生方式。代表政府部门或相关组织的理事，一般由政府部门或相关组织委派；代表服务对象和其他利益相关者的理事，原则上推选产生，宜推选与基层医疗卫生机构服务有较直接、较稳定关系的服务对象，并兼顾理事履行职责必备的道德水平、能力素质、知识结构和责任意识。基层医疗卫生机构行政负责人及其他有关职位的负责人可以确定为当然理事；再则，确定理事会的决策方式。理事会决策采取“票决制”，外部理事和内部理事一人一票，不设权重差别。最后，单独设立监事会，由纪检监察、服务对象、政府相关职能部门等组成，负责对理事、管理层人员履行职责等情况进行监督。管理层是理事会的执行机构，由基层医疗卫生机构行政负责人及其他主要管理人员组成。基层医疗卫生机构行政负责人由理事会提名，并按照人事管理权限报基层医疗卫生机构管理委员会任免。基层医疗卫生机构其他主要管理人员由主要负责人提名，报理事会任免。

二是明确职责定位。这是事业单位法人治理结构良好运转的前提和基础。理事会依照法律法规、国家有关政策和本单位章程开展工作，接受政府监管和社会监督，其职责包括：负责本单位的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项，按照有关规定履行人事管理方面的职责，并监督本单位的运行。理事会对理事所代表的各方负责。管理层的职责包括：按照理事会决议独立自主地履行日常业务管理、财务资产管理、一般工作人员管理等职责，定期向理事会报告工作。管理层向理事会负责。

三是制定完善章程。事业单位章程是法人治理结构的制度载体和理事会、管理层的运行规则，也是有关部门对事业单位进行监管的重要依据。事业单位章程明确决策层、监督层和管理层的关系，包括理事会的职责、构成、会议制度，理事产生方式和任期，管理层的职责和产生方式等。章程草案由理事会通过，并经举办单位同意后，报登记管理机关核准备案。

四是健全相关制度。健全相关制度是法人治理结构良好运行的重要保障。研究制定事业单位法人治理准则，明确治理结构的基本原则、组织框架及职责定位，为法人治理结构的建立运行提供指导和规范。逐步建立事业单位信息披露制度，年度报告、理事会决议和涉及人民群众重大利益事项要及时向社会公开，鼓励引导社会各界加强监督。健全绩效评估制度、离任审计等其他配套制度。建立充分体现事业单位法人自主权，并适应市场经济规律的用人用工、工资分配等激励约束机制。建立坚持党的领导、完善党组织参与事业单位重大决策的程序和工作机制。

（三）完善人事制度改革

1、基层医疗卫生机构不再实行编制管理。对现有编内人员进行实名制登记，随自然减员逐步收回编制。同时，全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式，实行“以事定费、以费养事、以事定岗和按岗聘用”的人力资源管理方式。在待遇上，编内人员与新进人员实行同岗同薪同待遇。

2、建立健全激励机制，优化绩效工资。实行公立医院院长年薪制，合理核定年薪水平。采取定向与定量相结合、年度与日常考核相结合的方式对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪和医院工资总额挂钩，促使院长切实履行职责。院长之外的其他人员实行岗位年薪制，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩。严禁给医务人员设定创收指标，严禁院长收入与医院的经济收入直接挂钩，严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和大型医学检查等业务收入挂钩。

3、加强乡村医生队伍建设，着力培养培训。逐步建立乡村医生退出机制，并降低乡村医生的“准入”门槛。对于乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。新增的基本公共卫生服务补助资金重点向乡村医生倾斜，用于加强村级基本公共卫生服务工作。另外，要加强乡村医生培养培训，支持面向村卫生室的3年制中、高职医学生培养。支持在岗乡村医生进入中高等医学院校接受学历教育。可选派具有执业医师或执业助理医师资格的优秀乡村医生到县级以上医院接受培训。

（四）加大财政对乡镇卫生院的支持力度。一是要加大财政投入。乡镇卫生院虽说是公益服务事业单位，但实际上仍靠医疗创收来弥补经费的不足。鉴于这种情况，要加快建立健全公共财政体系，通过调整医疗服务价格、加大财政投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制，多渠道筹措资金发展公益事业，保证其公共服务性质。根据正常业务需要，财政给予经费保障，医院收入全部实时上交财政，全面落实基层医疗卫生机构各项补助政策。二是要加强乡镇卫生院医护人员保障性住房建设，有利于调动广大医护人员工作积极性，解决乡镇卫生院困难职工、新就业无房职工和对口支援农村医务人员住宿的重大难题，让广大基层医护人员住有所居，更加坚定信心，增强自豪感和责任感，从而愿意扎根农村、安心为农村卫生工作服务，增强乡镇卫生院医疗服务能力和水平。同时，乡镇卫生院能招聘到需要的人才，能留住有用的人才。有了人才才能发展基层医疗卫生事业，提高我市乡镇卫生院的综合服务能力，提高广大农村公众的健康保障水平。

参考文献

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         (湖南常宁市事业单位登记管理局供稿)